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ESTRAZIONE DI UNA RADICE DI UN PREMOLARE SUPERIORE SINISTRO

VIDEO ESEGUITO NELLO STUDIO FERRARI

IMPLANTOLOGIA A 90 ANNI E SUCCESSIVA PROTESI FISSA

Intervento chirurgico Implantologico in soggetto di 90 anni. Il Paziente aveva una protesi totale a semplice appoggio gengivale mucoso. L’instabilità della protesi provocava difficoltà alla fonazione e alla masticazione. L’estetica era tale da non far più sorridere. Dopo la visita richiedo una Tac Dental Scan per la valutazione delle strutture ossee mandibolari. Individuati i siti implantologici nonostante la marcata Atrofia ossea del Mandibolare, procedo con l’intervento, posizionando al posto dei canini due impianti in Titanio nanotrattati di 8mmx2 e due impianti in zona sesti a dx e sx di 4mmx8.

    Intervento Eseguito nella Sala Chirurgica dello studio Odontoiatrico Ferrari

Nella foto: Dopo una Settimana dall’Intervento, 3 dei 4 impianti inseriti. Un impianto è ancora sommerso a destra dell’immagine sotto la gengiva. La bocca del paziente è ora pronta per ricevere una protesi totale provvisoria fissata sui tre impianti.

 

In questa seconda immagine si nota l’impianto inferiore destro in zona 4.3, con ancora l’edema (gonfiore) post operatorio.

 

Dopo una settimana, si nota il miglioramento dell’edema  della mucosa e si corregge il carico protesico con il provvisorio.

 

 

Nonostante il manufatto Provvisorio il paziente riesce a masticare e sorridere senza preoccuparsi di perdere la Protesi e di sentire del dolore.

 

 

La zona  mandibolare con i quattro impianti pronti a ricevere la protesi totale.

 

 

La protesi viene fissata con attacchi Locator (bottoni stretti e frizionati da gommini), il paziente può toglierla per pulirla quando vuole.

 

 

 

Ora il Paziente può masticare tutti i cibi che vuole e riavere un sorriso perso molti anni fa.

INTERVENTO CHIRURGICO IMPLANTOLOGICO

Prima Fase Chirurgica dell’Implantologia

Dopo aver aperto un lembo gengivale, l’impianto viene avvitato lentamente nell’osso, al termine viene avvitata sopra una vite di copertura. Sucessivi punti di sutura porteranno entro dieci giorni la guarigione gengivale.

Si continua l’intervento inserendo ulteriori impianti…

Finito l’intervento si posiziona un ponte provvisorio in resina, per il mantenimento della masticazione e dell’estetica.

Dopo circa due mesi si procede con la seconda fase protesica, eseguendo l’inserimento di cappette avvitate nell’impianto per eseguire l’impronta definitiva da consegnare in laboratorio…

Seconda fase chirurgica

Video e foto effettuati con Microscopio e telecamera Leica.

IMPLANTOLOGIA IN PORTATORI DI HIV 1 E 2

Predicibilità alla Perimplantite in base alla conta dei CD4

Parametri biologici per l’arruolamento
• Conta dei CD4, CD3 e il loro rapporto CD3/CD4 e CD8, e CD4 assoluto
• Neutropenia o normale n. G. bianchi
• Assenza di infezioni opportunistiche in corso, orali o sistemiche
• Terapia antivirale HIV

Criteri di inclusione
• Tutti con lo stesso numero assoluto di CD4 pari a 900/mmc
• Nessuna infezione opportunistica orale o extra orale sistemica
• Tutti in terapia antivirale

Parametri implantari valutati

• Presenza di parodontopatie e lesioni mucose
• Valutazione del quadro occlusivo
• Studio TAC Dental Scan
• Altezza disponibile
• Densità ossea
• Necrosi dei tessuti
• Igiene orale

Sequenza delle visite

Risultati
In base alla categoria dei sieropositivi si hanno risultati diversi di Osteointegrazione e/o fallimento dell’impianto causa perimplantite.
• Omosessuali: quattro casi 90% osteointegrazione a 3 anni
• Tossicodipendenti: tre casi 40% osteointegrazione a 3 anni
• Eterosessuali: due casi 90 % osteointegrazione a 3 anni
Grafico1

Altri casi fuori dallo studio con conta CD4 inferiore a 500 mmc, e infezioni opportunistiche comportano scarsa osteointegrazione e perimplantiti
• Due Casi Tossicodipendenti a 3 mesi perdita di impianto
• Tre Casi Omosessuali a 5 mesi perdita di osteointegrazione a 1/3 di impianto
• Zero casi di eterosessuali
Grafico2

Preparazione all’intervento
• Campo sterile (operatori e assistenti, strumenti e Riunito)
• Doppie protezioni nelle mani (guanti), barriera biochimica
• Si consiglia di tamponare il sangue e aspirare quando è necessario
• Tutto il materiale è di tipo usa e getta

Postazione per pazienti con HIV

Materiali utilizzati
Categoria Eterosessuali, Omosessuali e Tossicodipendenti
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[image size=”small” link=”http://www.drferrarieugenio.com/wordpress/wp-content/uploads/2012/04/ImpiantoCertain.jpg” fancybox=”yes” align=”left”]http://www.drferrarieugenio.com/wordpress/wp-content/uploads/2012/04/ImpiantoCertain.jpg[/image]
• Impianti 3i Cilindrici a esagono esterno
• Impianti 3i Cilindrici a connessione interna Certain

 

Entrambe le tipologie implantari sono interamente trattate con superficie bioattiva Osseotite (Full Osseotite)

Cconclusioni
• Non esiste una statistica in Italia o in Europa e nel Mondo sufficiente per stabilire quando è opportuno trattare gli hiv + e ottenere una sicura osteointegrazione nel tempo.
• Con questo studio che ha trattato pazienti in ASA 3/4, si evidenzia che a parità di immunodepressione (CD4) l’osteointegrazione dipende dalla categoria. Al contrario con pochi CD4 e infezioni opportunistiche, l’osteointegrazione è lenta o assente.
• Anche se purtroppo il numero dei pazienti studiati NON fornisce dati statisticamente sufficienti, si può ugualmente avere un indizio al trattamento dei Sieropositivi per HIV con Impianti.

IL SANGUINAMENTO IN CHIRURGIA ORALE

Un intervento “sporco” come si usa in gergo chirurgico è quando dalla ferita chirurgica esce troppo sangue. Quando i tamponamenti con garze sterili secche o imbevute con Acido tranexamico, e una buona e attenta aspirazione da parte dell’assistente, sono insufficienti a mantenere il campo operatorio ben visibile.

Analisi del problema

Il chirurgo attraverso l’anamnesi dovrebbe già sapere se farà o no un intervento “sporco”, in caso abbia omesso qualche domanda qui può riprendere l’analisi del problema:
1) Se l’anestesia è priva d’adrenalina, vi è una scarsa vasocostrizione e quindi maggiore sarà il sanguinamento (Pazienti con patologie cardiocircolatorie).
2) Il paziente ha fatto uso senza comunicarlo d’Acido acetilsalicilico (Aspirina), oppure fa uso di terapie Anticoagulanti come Dicumarolici (warfarin, acecumarolo); Eparinoidi (eparina e i suoi derivati tipo calciparina). Questi farmaci sono usati generalmente in malattie cardiache a medio lungo termine, mentre gli eparinoidi sono utilizzati per periodi brevi pre o post chirurgici.
3) Terapia di profilassi post traumatica ortopedica (eparinoidi).
4) Anomalie congenite o acquisite iatrogene.

Le patologie cardiache dove vengono utilizzati i farmaci su esposti sono:
a) Stenosi mitralica
b) Fibrillazione atriale
c) Protesi valvolari
d) Infarto miocardico

Nelle patologie post traumatiche o in chirurgia e patologia vascolare troviamo:
a) Arteropatia periferica
b) TVP Trombosi venosa profonda
c) Embolia Polmonare
d) Chirurgia vascolare
e) Trombosi venosa da estroprogestinici causata da un difetto genetico.

Per quanto riguarda le anomalie congenite o acquisite della coagulazione del sangue troviamo:
a) Carenza di inibitori fisiologici della coagulazione
b) Alterazione della fibrinolisi
c) Trombocitosi

Possono esserci difetti di formazione di Trombina e di Fibrina, difettosa retrazione di un coagulo per alterazione piastrinica; difettosa Fibrinolisi per eccesso di plasmina.

Patologie più frequenti

1) Emofilia A per carenza fattore VIII.
2) Emofilia B per carenza del fattore IX.
3) Carenza genetica o fattore coagulativo vit. K.
4) Carenza di geni degli altri 6 fattori della coagulazione (8 in tutto compresi quelli dell’emofilia).

Controllo di laboratorio

È ovvio che se non è per un intervento delicato tipo Implantologia, rialzo del seno mascellare tecniche gbr, innesti ossei, chirurgia parodontale, chirurgia oncologica, cistectomie, ottavi inclusi, split crest, chirurgia Ortognatodontica, difficilmente il medico chiede di far eseguire alcuni esami tipo il Ptt, Pt, tempo di Quik, per una avulsione dentale semplice o multipla (max 3). Per più di 4 elementi è consigliato, soprattutto in pazienti Asa 2-3.
Quindi è l’INR che riveste un ruolo chiave ovvero il tempo di sanguinamento fino alla coagulazione. Questo ha un range che va da un insufficiente3,5. La media normale quindi è tra 1,5 e 2,5-3,0.

Terapia

Cosa fare nel caso non si sia provveduto ad indagare sia sui farmaci presi o su esami di laboratorio e anamnesi.
1) L’esperienza mi permette di affermare che nonostante tutte le precauzioni e domande spesso il paziente nasconde quello che fa, ecco perché dobbiamo essere sempre pronti ad affrontare quest’emergenza.
2) Se il sanguinamento è eccessivo (emorragia) che impedisce la visione nonostante il tamponamento, e si esegue un’ulteriore vasocostrizione, è meglio richiudere la ferita e consigliare l’applicazione di ghiaccio, oltre al reparil gel sulla guancia per l’ematoma infiltrativo che verrà.
3) Se il sanguinamento è medio e permette di vedere allora, tamponate a volontà più che aspirare,utilizzando delle fiale d’Acido tranexamico. L’elettro bisturi può essere dannoso per una prematura retrazione dei lembi poi da suturare, ricordiamoci che ci serve elasticità sui lembi.
4) Se il Sanguinamento è improvviso da un intervento inizialmente “pulito”, bisogna ricercare la causa. Forse la rottura di un capillare con un ago, o con il bisturi e/o scollaperiostio, o peggio di un’Arteria profonda (dipende in che zona operiamo).
La ricerca e il clampaggio selettivo del vaso risolvono temporaneamente il problema, la sutura con aghi 5/0 non in seta, ma sintetici acrilici e un buon occhio assicurano la buona riuscita dell’intervento.
5) Una volta finito l’intervento, si possono somministrare farmaci come:
a) 1 fl. di Cortisonico im. per ridurre l’edema (generalmente in tecniche di Gbr, o demolizioni per chirurgia Oncologica;
b) Ananase cp;
c) ac. Tranexamico in cp o fl;
d) Ghiaccio ad intervalli per almeno 6 ore;
e) Fans.

Implantologia: guida per il paziente | Le novità

Nanotecnologia

Si parla di Nanotecnologia quando si può controllare la produzione e la disposizione di particelle SUBMICROMETRICHE, di dimensioni comprese tra 0 e 100 nanometri in grado di indurre effetti specifici.

Impianti con Nanotecnologia
Vengono depositati sulla superficie degli impianti dei nanocristalli di Calcio Fosfato. I nanocristalli sono legati tra di loro da dei legami solidi
covalenti. Questa caratteristica permette di distinguere questi impianti da altri rivestimenti.
I nanocristalli occupano il 50% della superficie impiantare. Il peso complessivo dei nanocristalli nell’impianto è di soli 20 microgrammi contro i 20.000 presenti su una superficie rivestita. Si viene ad avere un aumento tridimensionale della superficie impiantare all’interdigitazione ossea.
I nanocristalli assorbono la Fibronectina (proteina plasmatica deputata alle interazioni cellulari). Subito dopo aver impiantato inizia il processo di guarigione
ossea, la Fibronectina velocizza il processo di degranulazione piastrinica ed in seguito tutti i processi osteogenetici, che normalmente impiegano tempi molto più
lunghi. Inoltre i Nanocristalli sono depositati su di una superficie tubolare detta emulante le funzioni tattiche dei tuboli dentinali.
Questo tipo di substrato è ottenuto tramite sottrazione acida che determina, un consistente aumento di adesione fibrinica e di attrazione cellulare.
In altri termini, con i nanocristalli nell’impianto, la zona ossea impiantata guarisce prima. Quindi si può caricare protesicamente in tempi brevi, circa due/tre mesi.

La linea cementante è la prima matrice che si forma durante la ricostruzione del nuovo osso. È una sorta di matrice mineralizzata non collagene che si interdigita con la matrice collagene demineralizzata lasciata dal processo di riassorbimento degli osteoclasti. Dopo la formazione della linea cementante gli osteoblasti assemblano le fibre collagene extracellulari necessarie alla mineralizzazione del nuovo osso.

Possiamo sintetizzare le fasi di mineralizzazione ossea in questo modo:
Fase 1: Assembramento delle proteine non collagene
Fase 2: Nucleazione dei minerali
Fase 3: Crescita dei cristalli di H.A.
Fase 4: Elaborazione delle fibre collage e Mineralizzazione

Concludendo si può dire che alcuni nuovi impianti messi in commercio , durante la fase di mineralizzazione ossea, permettono una articolata interdigitazione della linea cementante con una superfice strutturata tridimensionalmente a livello nanometrico.

Il carico immediato

Dopo aver impiantato 4-6 impianti, si esegue un’impronta per il laboratorio odontotecnico, che nel giro di 4 ore svilupperà una protesi provvisoria da fissare su alcuni impianti o su tutti.
In pratica il mattino si esegue l’intervento e nel tardo pomeriggio si fissa la protesi finita provvisoria.
Generalmente quando è possibile si mettono 2/3 impianti per area implantare ossea di cui solo uno sarà sottoposto a carico immediato.
In questo modo si possono avere 2+2+2 impianti a carico immediato su protesi provvisoria. I restanti impianti verranno utilizzati dopo 2/3 mesi per completare il carico sulla nuova protesi fissa.

Parallelismo implantologico e preparazione all’impronta per la protesi provvisoria.

Protesi su impianti.

Sorriso post-operatorio.

Impianto post estrattivo

Subito dopo una semplice estrazione si può eseguire un implantologia immediata. Valutando una Tac Dental Scan, in modo obbiettivo e scrupoloso, si sceglie l’impianto di tipo conico.
L’operatore modificherà l’alveolo osseo con particolari frese e posizionerà l’impianto adatto al sito ricevente.
Subito dopo si colmeranno gli spazi vuoti con osso sintetico o autologo (del paziente), prelevato con la tecnica mini invasiva di rimozione dell’osso corticale (bone screaping) e matrice ialina.
Nel giro di due mesi si potrà mettere il dente finito “corona in zirconia o ceramica” , lo spazio vuoto viene riempito con un provvisorio “Meryland” estetico.

In sequenza: Dente estratto e subito impiantato con impianto endosseo dopo la guarigione dei tessuti; Conclusione dopo 8 settimane.

Ricostruzione ossea mascellare e mandibolare | Rialzo del seno mascellare

Alcune volte purtroppo, non ci sono le possibilità di eseguire l’implantologia osteointegrata per mancanza ossea sia nella mandibola sia nella mascella.
Si possono ricostruire a seconda delle carenze gli alveoli ossei (dove erano presenti i denti precedentemente), eseguire innesti ossei intra-sinusali, rialzare l’antro o seno mascellare per permettere l’inserimento di impianti.
Esiste un metodo chirurgico del prelievo osseo non troppo invasivo per il paziente.
Il bone screaping, ossia levigare zone mandibolari o mascellari e mentoniere dove l’osso è più spesso, con degli strumenti appositi.
L’osso autologo è quello del paziente che dopo essere stato prelevato viene utilizzato con l’osso biologico industriale, e messo nei punti dove manca. Successivamente viene rinforzato e chiuso da matrice ialina e membrane non riassorbibili rinforzate in titanio o riassorbibili. Questo a seconda del progetto dell’operatore chirurgico.

Ricostruzione alveolare con implantologia osteointegrata, in caso di edentulia inferiore (mancanza totale di denti), il primo impianto di sx è provvisorio per carico immediato.

La ricostruzione ossea dopo l’intervento richiede un tempo di guarigione (consolidamento osseo) di almeno 4 mesi.

Granuli di osso 500-1000 um sintetico, misti all’osso del paziente prima di inserire la membrana non riassorbibile.

Protesi provvisoria totale inferiore a fine intervento, con prova Superiore in cera “vallo”.

 

In sequenza: Implantologia per recuperare un premolare e molare inferiore destro con assenza di osso mandibolare; Posizionamento di osso del paziente prelevato in zona ramo mandibolare e osso sintetico; Copertura e fissaggio con membrana non riassorbibile rinforzata in titanio; Punti di sutura in gore.

Il seno mascellare
Cavità pneumatica (piena di aria) ricoperta da una membrana epiteliale. Nella parte inferiore si connette con l’osso mascellare dove ci sono o c’erano i denti.
Attraverso delle tecniche non traumatiche si aggiunge osso, prelevato dal paziente se il rialzo è cospicuo, con osso sintetico nel caso il rialzo sia minimo. La necessità di rialzare il seno mascellare nasce dall’esigenza di avere un impianto stabile e di lunghezza idonea per i denti premolari e molari superiori.
La mancanza del dente comporta un riassorbimento osseo di 2,5 mm/anno dalla cresta ossea (corticale ossea).

Tac Dental Scan
Tac Dental Scan Mascellare Atrofico, le cavità nere sono il seno mascellare di destra e sinistra.

Una volta eseguito l’innesto osseo ci vuole un tempo di guarigione e ricostruzione ossea che va (a seconda dei casi) da 4 mesi a un anno.

Circolare in ceramica su impianti in una bocca senza denti

Molti pazienti mi chiedono se possono da una bocca senza denti, ricostruire con pochi impianti (minor spesa) una struttura fissa circolare. L’idea di buttare via una protesi totale ad appoggio mucoso in resina è il sogno di chi la porta da anni. “Voglio tornare a masticare come una volta!”
Oggi a seconda della qualità di osso che il paziente dispone (ricostruzione o no), si possono inserire 3, 4, 6 impianti e montare un sistema circolare fisso in Ceramica o Zirconia.

Vediamo come
Dopo aver stabilito la connessione con gli impianti, il tecnico forma uno scheletrato in titanio rinforzato, che verrà adattato negli abutment di impianto esterno.

Si ringrazia lo Studio Tre snc per la gentile concessione delle foto dal laboratorio (prime tre). L’ultima immagine dimostra il distacco tra gengiva e protesi fissa molto estetico.

L’OSTEONECROSI DELLA MANDIBOLA E DELLE MASCELLA

Abbreviata come ONJ, è una grave patologia di tipo progressivo, da pochi anni definita e descritta in associazione con i bifosfonati (Alendronato, Zoledronato e Clodronato).
Si definisce l’ONJ come un area di tessuto osseo con iniziale infiammazione (osteomielite),e successiva necrosi (osteonecrosi), in concomitanza all’uso di Bifosfonati.

Questa terapia viene usata in forme benigne come l’osteoporosi, e in forme maligne come la malattia di Paget e i tumori (Chemioterapia).

Il meccanismo d’azione del farmaco

Formazioni di ponti dove l’atomo di fosforo si sostituisce a quello di calcio, diminuendo la stabilità meccanica dell’osso.
Si inibisce il riassorbimento osteoclastico con un legame covalente con l’idrossiapatite, inoltre si assiste al fenomeno di necrosi vascolare.

Nei tumori l’incidenza della ONJ va dallo 0,8% al 10%. Nell’osteoporosi è dello 0,25% (molto basso), dati forniti da uno studio dell’ADRAC (istituto Australiano).
L’incidenza dipende anche dalla molecola del farmaco. L’aledronato e lo zoledronato sono più aggressivi, molecole come quelle di prima generazione (clodronato ) che hanno minor efficacia sono meno aggressive.
Il metodo di somministrazione non incide (via endovenosa o orale), è importante la dose cumulativa. È chiaro che nel caso dell’osteoporosi la dose è nettamente inferiore rispetto a quella di una neoplasia.

Cosa devono fare i Pazienti

1) Avvisare il dentista che si è sottoposti a cure da mesi o da anni. Nel caso di almeno tre anni di terapia non vi sono controindicazioni all’Implantologia ,anche se è, come in ogni intervento, necessario il consenso informato.
2) Prima di iniziare il trattamento con i Bifosfonati, eseguire una accurata Igiene Orale dal Dentista, estrarre residui radicolari, levigare eventuali superfici proteiche ruvide. Secondo il Prof. Bertoldo dell’Università di Verona Dipartimento di scienze Biomediche e Chirurgiche, il trattamento con i Bifosfonati non è una controindicazione assoluta alla Chirurgia Orale.
3) Informare il proprio medico di base e/o specialista che si hanno impianti protesici orali.

IMPLANTOLOGIA : GUIDA PER IL PAZIENTE

Cos’è

Una nuova metodica per aggiungere uno o più denti persi per malattia paradontale , trauma o estrazione da patologia.
Può sostituire vecchie protesi totali o parziali antiestetiche, fermare il movimento delle protesi totali durante i pasti e mentre si parla.
Si ricostruisce in modo fisso l’apparato dentale impostando anche quello gengivale ricreando un sano ed estetico aspetto alla bocca.

L’impianto


Formato da una vite in Titanio di varie forme (conica, cilindrica, con testa esagonale esterna o interna) viene ricoperto da materiali molto particolari tipo l’Osseotite, o il nuovissimo Nanotite dove si assiste a un aumento della crescita ossea nella sede dell’inserimento, con il conseguente miglioramento della stabilità primaria dell’impianto.
Esistono molti tipi d’impianti in commercio, ma è meglio sempre chiedere al proprio dentista spiegazioni sul tipo d’impianto che usa, proprio perché non tutti sono dotati di certe tecnologie che migliorano l’integrazione e riducono i tempi di attesa dopo la prima fase chirurgica.

Prima fase

Come si mette
Si esegue sotto semplice anestesia locale un’incisione nel sito individuato e studiato dal dentista, si procede con un foro nella zona ossea della lunghezza e del diametro corrispondenti all’impianto scelto.
In seguito si introduce l’impianto fino alla superficie ossea e si avvita su di esso una vite di chiusura.

Si termina l’intervento chiudendo i due lembi con pochi punti di sutura.

Durata intervento
Dipende da quanti impianti si mettono, se non si devono eseguire innesti ossei o rialzi del seno mascellare (verranno spiegati in seguito), e dall’abilità dell’operatore.
Un solo impianto 30 minuti, dai due a cinque o sei 1 ora e 40 minuti.

Guarigione
Dopo 10 giorni circa si tolgono i punti di sutura per il metodo tradizionale, o nel carico immediato. Si aspetta che l’osteointegrazione sia completata (dai 2 ai 3 mesi) con i nuovi impianti, poi si passa alla seconda fase.

Seconda fase

Si scoprono gli impianti sollevando la gengiva cicatrizzata su di loro, eseguendo un’incisione circolare. Si svita la vite di copertura e si avvita la vite di guarigione. Questa serve a fare guarire la gengiva attorno alla vite riformando anche la papilla interdentale persa in precedenza.

Queste viti rimarranno fino al montaggio,possono essere coperte da elementi provvisori in resina.

Dopo una settimana sono provati gli “Abutment” che si collegano all’impianto, questi sono i portanti del ponte in titanio che sarà posizionato dopo una settimana, ricoperto di ceramica o altri materiali tipo l’allumina o zirconia (vedi foto).

Consegna del lavoro

Così nel giro di 4 mesi si ha una nuova bocca, funzionale ed estetica. La struttura gengivale si adeguerà in pochi mesi ai nuovi spazi interdentali.

ORA FACCIO VEDERE UNA SIMULAZIONE VIDEO: