IL SANGUINAMENTO IN CHIRURGIA ORALE

Un intervento “sporco” come si usa in gergo chirurgico è quando dalla ferita chirurgica esce troppo sangue. Quando i tamponamenti con garze sterili secche o imbevute con Acido tranexamico, e una buona e attenta aspirazione da parte dell’assistente, sono insufficienti a mantenere il campo operatorio ben visibile.

Analisi del problema

Il chirurgo attraverso l’anamnesi dovrebbe già sapere se farà o no un intervento “sporco”, in caso abbia omesso qualche domanda qui può riprendere l’analisi del problema:
1) Se l’anestesia è priva d’adrenalina, vi è una scarsa vasocostrizione e quindi maggiore sarà il sanguinamento (Pazienti con patologie cardiocircolatorie).
2) Il paziente ha fatto uso senza comunicarlo d’Acido acetilsalicilico (Aspirina), oppure fa uso di terapie Anticoagulanti come Dicumarolici (warfarin, acecumarolo); Eparinoidi (eparina e i suoi derivati tipo calciparina). Questi farmaci sono usati generalmente in malattie cardiache a medio lungo termine, mentre gli eparinoidi sono utilizzati per periodi brevi pre o post chirurgici.
3) Terapia di profilassi post traumatica ortopedica (eparinoidi).
4) Anomalie congenite o acquisite iatrogene.

Le patologie cardiache dove vengono utilizzati i farmaci su esposti sono:
a) Stenosi mitralica
b) Fibrillazione atriale
c) Protesi valvolari
d) Infarto miocardico

Nelle patologie post traumatiche o in chirurgia e patologia vascolare troviamo:
a) Arteropatia periferica
b) TVP Trombosi venosa profonda
c) Embolia Polmonare
d) Chirurgia vascolare
e) Trombosi venosa da estroprogestinici causata da un difetto genetico.

Per quanto riguarda le anomalie congenite o acquisite della coagulazione del sangue troviamo:
a) Carenza di inibitori fisiologici della coagulazione
b) Alterazione della fibrinolisi
c) Trombocitosi

Possono esserci difetti di formazione di Trombina e di Fibrina, difettosa retrazione di un coagulo per alterazione piastrinica; difettosa Fibrinolisi per eccesso di plasmina.

Patologie più frequenti

1) Emofilia A per carenza fattore VIII.
2) Emofilia B per carenza del fattore IX.
3) Carenza genetica o fattore coagulativo vit. K.
4) Carenza di geni degli altri 6 fattori della coagulazione (8 in tutto compresi quelli dell’emofilia).

Controllo di laboratorio

È ovvio che se non è per un intervento delicato tipo Implantologia, rialzo del seno mascellare tecniche gbr, innesti ossei, chirurgia parodontale, chirurgia oncologica, cistectomie, ottavi inclusi, split crest, chirurgia Ortognatodontica, difficilmente il medico chiede di far eseguire alcuni esami tipo il Ptt, Pt, tempo di Quik, per una avulsione dentale semplice o multipla (max 3). Per più di 4 elementi è consigliato, soprattutto in pazienti Asa 2-3.
Quindi è l’INR che riveste un ruolo chiave ovvero il tempo di sanguinamento fino alla coagulazione. Questo ha un range che va da un insufficiente3,5. La media normale quindi è tra 1,5 e 2,5-3,0.

Terapia

Cosa fare nel caso non si sia provveduto ad indagare sia sui farmaci presi o su esami di laboratorio e anamnesi.
1) L’esperienza mi permette di affermare che nonostante tutte le precauzioni e domande spesso il paziente nasconde quello che fa, ecco perché dobbiamo essere sempre pronti ad affrontare quest’emergenza.
2) Se il sanguinamento è eccessivo (emorragia) che impedisce la visione nonostante il tamponamento, e si esegue un’ulteriore vasocostrizione, è meglio richiudere la ferita e consigliare l’applicazione di ghiaccio, oltre al reparil gel sulla guancia per l’ematoma infiltrativo che verrà.
3) Se il sanguinamento è medio e permette di vedere allora, tamponate a volontà più che aspirare,utilizzando delle fiale d’Acido tranexamico. L’elettro bisturi può essere dannoso per una prematura retrazione dei lembi poi da suturare, ricordiamoci che ci serve elasticità sui lembi.
4) Se il Sanguinamento è improvviso da un intervento inizialmente “pulito”, bisogna ricercare la causa. Forse la rottura di un capillare con un ago, o con il bisturi e/o scollaperiostio, o peggio di un’Arteria profonda (dipende in che zona operiamo).
La ricerca e il clampaggio selettivo del vaso risolvono temporaneamente il problema, la sutura con aghi 5/0 non in seta, ma sintetici acrilici e un buon occhio assicurano la buona riuscita dell’intervento.
5) Una volta finito l’intervento, si possono somministrare farmaci come:
a) 1 fl. di Cortisonico im. per ridurre l’edema (generalmente in tecniche di Gbr, o demolizioni per chirurgia Oncologica;
b) Ananase cp;
c) ac. Tranexamico in cp o fl;
d) Ghiaccio ad intervalli per almeno 6 ore;
e) Fans.

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